桂平市恒（héng）力（lì）華府項目“9·18”電梯（tī）安裝工人墜（zhuì）落事故調查報告（gào）
2022年9月18日，廣西西（xī）訊電梯有限（xiàn）公司發生一起兩名電梯安裝工人馮某、馮某林在桂平市恒力華府項（xiàng）目2棟電梯（tī）井作業（yè）時，連同電梯安裝作業平台從17樓墜落至負1樓，造成馮某、馮某林當場死亡的事故。事故發生後，按照市委、市政府主要領導批示精神和要求，市公安局、市應急局、市市監局、尋旺鄉政府有關領導（dǎo）及相關同（tóng）誌立即（jí）趕赴現場開展救援、指導善後處理工作，並開展初步調查、核實工作（zuò）。根據《生產（chǎn）安全事故報告和調查處理條例》（國務院令（lìng）493號）和《桂平（píng）市人民政府（fǔ）關於成立桂平市恒力華府項目“9·18”電梯安裝工人事故調查組的批複》（潯政函[2022]256號）的規定和要求（qiú），市應急局依法牽頭組織市公安局、市總工會、市住建局、市市（shì）監局、尋旺鄉政府等單位成立了由市人民政府楊通順（shùn）常務副市長任組長（zhǎng）的事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現（xiàn）場勘察（chá）、調（diào）查取證等方式，查明了事故發生（shēng）的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，分析了事故責任，認（rèn）定了事故的性（xìng）質，提出了對有（yǒu）關責任單位和責（zé）任人（rén）的處理和事故防範措施（shī）建議（yì）。現將有關情況報告如下：恒（héng）力（lì）華（huá）府項目建設（shè）單（dān）位是廣西桂平市恒力房（fáng）地產有限公司，由廣東電白二建集團有限公司承建。項目規（guī）劃用地29534平方米，坐落桂平市長安工業集中區二期A-7-2東北（原九洲鋁業）地塊，取得土地使用麵（miàn）積39534平方米，規（guī）劃（huá）總建築麵積115118.8平方（fāng）米，總共有8棟二類高（gāo）層住宅樓。其中商業建（jiàn）築麵積5612.12平（píng）方米，共101套，住宅建築麵積81465.88平方米，共704套。項（xiàng）目已取得不動產權證（桂2020桂平市不動產權0015058號）、建設用地規劃許可證（建字450881202000062號、建字450881202000063號）、建設工程規劃許可證（地字（zì）450881202000011號）、建（jiàn）築工程施工許可證（編號（hào）450881202012020101）。事（shì）故發生單位是廣西西迅電梯有限公司，位於南（nán）寧市青秀區合作路9號文萊（lái）園區，統一社會信用代碼：9145010331013424XP，類型（xíng）：有限責任公司（sī）（自然人投資或控股），法定代表人：胡某討（tǎo），成立日期：2014年6月19日，經營範圍：乘客電梯、載貨電梯、自動扶梯、自（zì）動人行道及零配件的銷售、安裝、維修、保養（憑許可證經營），技術（shù）谘詢、技術服務（wù）；銷售；五金交電；冷暖設備（bèi）銷售、安裝、維（wéi）修及（jí）保養（yǎng）；樓宇自動（dòng）化係統工程。（依法須經批準的項（xiàng）目，經相關（guān）部門批準後方可開展經營活（huó）動。）持（chí）有廣西壯族（zú）自治區（qū）市場監督管理局核發的《特種（zhǒng）設備生產許可（kě）證》，編號：TS3345194-2025,有效期至：2025 年 4月 29日，許可項目：電梯（tī）安裝（含維修），許可子（zǐ）項目：曳引（yǐn）驅動乘（chéng）客電（diàn）梯、曳引驅動載貨電梯（tī）、自動扶梯與自動人行道、雜物。建設單位：廣（guǎng）西桂（guì）平市恒力房地產有限公司，住所：桂平市長安工業（yè）集中區桂平市長安綜合商場，統一社會信用代（dài）碼：91450881MA5P7Y5F4B，類型：有限責任公（gōng）司（自然（rán）人（rén）獨資），法定（dìng）代表人：陳某力，成立日期：2019年12月13日，經營範（fàn）圍：房地產的開（kāi）發（fā）與經營（取（qǔ）得資質（zhì）證書（shū）可在資質登級許可的範圍內從（cóng）事房地產開發經營活動）；自有房屋租賃；物（wù）業（yè）管（guǎn）理服務。（法律、行政法規或者國務院決定規定禁止的項目除外，限製的項目須取（qǔ）得（dé）相關許可證、資質證（zhèng）或備案後方（fāng）可經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批（pī）準後方可開展經營活動，）施工單位：廣東電白二建集團有限公司，統一社會信用代碼：91440904195174149F，住所：廣東茂名市電白區水東鎮新湖街，類型：有限責任公司（自然人獨資或控股），法定代表人：許某平，成立日期：1978年10月01日（rì），經營範圍：房屋建築工程（chéng），土石方工程，建築裝修裝飾工程，地基與基礎工程，市政（zhèng）公（gōng）用工程，機電安裝工程，房地產（chǎn）開發，鋼結構工程（chéng），建築智能化工程，消防設施工程，城市（shì）園林綠化工（gōng）程，道路工程，管道工程，隧道（dào）工程（chéng），鐵路工程，機（jī）場建設工程（chéng），裝配式工程，人防工程及設計，水利（lì）工程，水電安裝工程，電（diàn）力工程，空調安裝（zhuāng）工程，建築幕牆工程，港口與（yǔ）航道工程，建築裝飾工程設計，建築幕（mù）牆工程設計，輕型鋼結構工程設計，建築智能化係統工程設計，照明工程設計，消防設施工（gōng）程設計，建築工程（chéng）設計，物業服務，物業租賃，房地產中介，建築勞務分包，普通貨物運輸（憑有效的道路運輸經（jīng）營許可證經營），普通貨物倉儲，機械（xiè）設（shè）備租賃；種植：花卉、果樹；加工、銷售：水泥構件、金屬門（mén）窗；銷售：機械設備（bèi）、五金（jīn）製品、電子產品、機（jī）電設備、水電材料、電（diàn）器。（依法須經批準的項目，經（jīng）相關部門批準後（hòu）方可開展經營活動。）持有廣（guǎng）東省住房和城鄉建（jiàn）設廳核發的《建築業企業資質證書》，編號：D244006406，有效期至2022年12月31日；持有茂名市住房和城鄉建設局核發的《建築業企業資質證書》，編號：D344003797，有效期至2022年12月（yuè）31日；持有（yǒu）廣東省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證書》，編號：（粵）Z安許證字〔2020〕161015延，許可範圍：建築施工，有效期：2020年03月26日至2023年03月26日。作業施工環境（jìng）：作業地點位於恒力華府2#樓北側電梯井十七層處作業平台，至負一層井底高度55.43米，電梯（tī）井東西（xī）寬（kuān）2.32 米、南北寬 2.20 米，電梯井門朝東，高2.37米，寬1.22米（mǐ）。設施情況：作業平台支架由三條鐵管（guǎn）組合構成，靠門口內側一條、兩側（南北）各一條，兩側的鐵管西端（裏端）稍往上（約30厘米（mǐ））提起（qǐ）緊靠西牆形成坡度，靠門口內側的鐵管用卡環（扣）固定在兩側的鐵管上（shàng）緊靠門口內側，以達到固定支架（jià）的作業。支架上（shàng）鋪放鬆散方木和（hé）木板構成作業平台。事（shì）故發生後（hòu），該作業平（píng）台損壞，三條鐵管構成的支架中，北側的鐵管往下塌落（西端往下墜，東端往上翹（qiào）起），方木和木板塌落（luò）井底。現場作業人員：電梯安裝員馮某，男（nán），35歲，湖（hú）南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電梯（tī）有限公司電梯安裝修（xiū）理工，專業工齡8年，持有《特種設備作業人員資格證》，證件編號：430624198702113633，持證項目：電梯（tī）修理（含安裝），有效期至2025年1月；輔助人員馮某林，男（nán），54歲，湖南省湘陰縣三塘鎮來龍村人，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝修理輔助工，專業工齡3年；安全員胡某討（也是公司法定（dìng）代（dài）表人、公（gōng）司總經理，事（shì）發當天未在項目所在地）。2022年3月3日，廣西桂平市恒力（lì）房地產有限（xiàn）公司與廣西西迅電梯有限（xiàn）公司簽訂《電（扶（fú））梯設備買（mǎi）賣合同》、《電（扶）梯設備安裝合同》，買賣、安裝（zhuāng）有機（jī）房客梯24台，型號：S5000，載重1050kg、速度1.75m/s、18層18站18門。2022年3月27日，廣西西迅電梯有限公司與西繼迅達電梯銷售有限公（gōng）司簽訂（dìng）《電（扶）梯銷（xiāo）售合同》，合同編號：2203200GX，購買西繼迅達電梯有限公司製造的型號為S5000的有機房客（kè）梯（tī）24台。2022年8月25日，電梯製造廠（chǎng）家西繼迅達電梯有限公司出（chū）具《電梯設備安裝（zhuāng）委（wěi）托書》，委托書編（biān）號XJ-AZ-MFFN-DPP81,委托廣西西迅電梯有限公（gōng）司負責安（ān）裝該公司製造的廣西桂平市恒力華府項目12台電梯（出廠編號：2203200GX-001-002,007-008,013-020）。2022年9月8日，廣西西迅電梯有限公司將廣西桂平市恒力華府項目即將安裝的12台電梯（tī）的安裝施工在網上向貴港（gǎng）市（shì）市場監督管理局（jú）進行告知。2022年9月12日，廣西桂平市恒力房地產有限公司和廣東（dōng）電白二建集團（tuán）有限（xiàn）公司桂平市恒力（lì）華府項目部將即將（jiāng）安裝電梯（tī）的12個電（diàn）梯井道移交廣西西迅電梯有限公司（sī），《電梯井道移交單》中明確：“經監理單位、總包單位、建設單位（wèi）、電梯安裝單位共同驗收（樓層（céng）電梯（tī）門口已防（fáng）護，門坎（kǎn）阻水帶已完成，井道基礎清理幹淨，無積水，井道上（shàng）下已清理幹淨（jìng）），電梯井道符合安裝要求，滿足移交”，“電（diàn）梯安（ān）裝單位施工前必須做好二次防（fáng）護電梯井口，掛號警示牌，保證每層電梯門洞都防護到位，確保（bǎo）井道內施工人員的安全，防止安全事故的發生”，“電梯安裝單位必須配備專職安全員在施工現場負責電梯安（ān）裝的安全工作並按照監理單位的（de）要（yào）求施工”，“電（diàn）梯井道（dào）經驗收移交四方簽字後，交與電梯（tī）安裝單位施工，由電梯安裝單位負責所有安全事宜，並做好（hǎo）安（ān）裝人員的安全教育工作，及時到（dào）總包單位做好人員備案工（gōng）作”。2022年（nián）9月18日上午8時許，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝工人馮某、馮某林、鍾某、鄧某（mǒu）等6人在桂平市恒（héng）力華府項目（mù）工地開始（shǐ）進行電梯安裝作業，鍾某、鄧某負責1#樓的電（diàn）梯安裝，馮某、馮某林負責2#樓的電梯安裝，餘下2人負責6#樓的（de）電梯安裝。12時許，鍾某（mǒu）、鄧某等人下班到工地食堂吃飯（fàn）時沒有見到馮某、馮某林來吃飯，但（dàn）鍾某、鄧（dèng）某等人也沒深究為什麽不見（jiàn）回來吃飯。鍾某、鄧（dèng）某等人（rén）飯後休息，下午繼續工作。17時40分許（xǔ），鍾某、鄧某等人下班到食堂吃飯，食堂老（lǎo）板娘告訴他們，不見馮某、馮某林回來吃晚（wǎn）飯，而且中午也沒回（huí）來吃飯。於是鍾某撥打馮某電話，沒人接（jiē）。鍾某、鄧某就到2#樓找。18時許，在2#樓負一樓北側電梯井底發現了墜落到井底的馮某（mǒu）、馮某林，就馬（mǎ）上報警，並打120、119求救。18時30分許，119救援人員、110民警、120醫務（wù）人員先後到達現場（chǎng）後（hòu），馬（mǎ）上開展救援（yuán）。20時30分許，將馮某、馮（féng）某林救出，120醫務人員現場宣布二人（rén）死亡。經綜合分析（xī）推斷，事故發生於上午（wǔ）10時至11時30分（fèn），馮某、馮某林二人在2#樓北側電梯井17樓作業平台進行電梯安裝作業時，二（èr）人連同作業平台（tái）墜落至負1樓井底。三、事（shì）故造成的人員傷亡情況及直接經濟（jì）損失情況馮某（mǒu），男，35歲，湖南省湘陰縣（xiàn）三塘鎮（zhèn）來龍村人，廣西西迅電梯有限公司電梯安裝（zhuāng）修理工，在事故中死亡。馮某林，男，54歲，湖（hú）南省湘陰縣三塘鎮來龍村人（rén），廣西西迅電梯有限公司電梯安裝修理（lǐ）輔助工（gōng），專業工齡3年，最近一（yī）次簽訂（dìng）《勞動合同》時間是2022年8月31日，在事故中死亡。事故造成直接經濟損失195萬元（yuán）人民幣。調查組根據現（xiàn）場勘察情況、詢問相關人員、查閱存檔（dàng）資料等，得出事故原因（yīn）：馮某、馮某林安全意識淡（dàn）薄，違（wéi）反操作規程，在未佩（pèi）戴（dài）安全帶、安全（quán）繩，未能保證電梯井（jǐng）作業平台牢固可靠的情況下，在作業平台上進行（háng）電梯安裝作業，作業平台（tái）垮塌，馮某、馮某林二人隨同作業（yè）平台（tái）墜落到（dào）井道底的轎（jiào）廂地板上當場死亡。1.廣西西迅電（diàn）梯有限公司（sī），電梯安裝作業組織、施工作（zuò）業現（xiàn）場管理不規（guī）範，未安排（pái）施工現場負責人，未（wèi）能及時發（fā）現和消除作（zuò）業現場（chǎng）存在的（de）事故隱患，未能及時發現事故發生，並（bìng）組織應（yīng）急處置；安排公司主要負責人為安全員，又（yòu）未監督安全員到現場監督、檢查安全工作，事故發生當天，安全員未（wèi）在作業現場進行安全監督、檢查，未能（néng）及時製止和（hé）糾（jiū）正馮某（mǒu）、馮某林（lín）違規作業的不安全（quán）行為；進行高處（chù）作業等有（yǒu）較大危險的作業（yè），未在作業場（chǎng）所設置（zhì）明顯的安全警示標誌、標識（如注意高處墜落，佩戴安全帽，佩戴安全帶，係安全繩等）。2.廣西西迅電梯有限公司總（zǒng）經理胡（hú）某（mǒu）討，作為本單位主要負責人，未認真履（lǚ）行安全職（zhí）責（zé），未檢查本單位（wèi）的安全生產工作（zuò），未及時消除存在的生產安全事故隱患（高處作業（yè）危險作（zuò）業場所未設置（zhì）明顯的（de）安全警示標誌（zhì）、標識）。3.廣西西迅電梯有限（xiàn）公司桂平市恒力華府項目安全員胡某討，作為（wéi）項目安全（quán）員，未認真履行（háng）職責（zé），每星期僅有一到兩天（tiān）在施工作業現場，事故發生當天，未在作業現（xiàn）場進行安全監督、檢查，未能及時製止和糾（jiū）正馮某、馮某林違規作業的不（bú）安全行為；也未及時排（pái）查存在的生產安全事故（gù）隱患（違（wéi）反操作規程作業，高處作業危險作業（yè）場所（suǒ）未設置明顯的安（ān）全警示標誌、標識）及提（tí）出整改措施。4.建設單位廣西桂平市恒力房地產有（yǒu）限公司未對電梯安裝（zhuāng）承包單位廣西西迅電梯有限公司進行安（ān）全檢查，未能發現的電梯安裝（zhuāng）作業場所存在的生產安全事故隱患（違反（fǎn）操作規程作業，高處作業危險作業場所未設置明顯的安全（quán）警示標誌、標識）及督促其整改。經事故調查組認（rèn）定，桂平市恒力華府項目“9·18”事故是一起（qǐ）一（yī）般生產安全責任事故。（一）馮某、馮某林安全意識淡薄，違反操作規程，在未佩戴安全帶、安全繩，電梯井內作業平台搭建不牢的情況下，在作業平台上進行電梯安裝作業（yè），作業平台垮塌，馮某、馮某林二人隨同作業平台墜落到井道底的轎（jiào）廂地（dì）板上（shàng）當場死亡，是事故發生的直（zhí）接原因，對事故的發生負（fù）直接責任、主要責任。鑒於二人已（yǐ）在（zài）事故中死亡，建議不再追究其責任。（二）廣西西迅電梯有限公司，電梯（tī）安裝作業組織（zhī）、施工作業現場管理不規範，未安排施工（gōng）現場負責人，未能及時知悉事故（gù）發生、組織應急處置；安排公司主要負責（zé）人為安全員，又未監督安全員到現（xiàn）場監督、檢查安全工作，事故發生當天，安全員未在作業現場進行（háng）安全監督、檢查，未（wèi）能及時製止和糾正馮良、馮某林違規作業的不安全（quán）行為（wéi）；進行高處作業等有較大危險的作業，未在作業場所（suǒ）設（shè）置明顯（xiǎn）的安全警示標誌、標識（如注意高處墜落，佩戴安全帽，佩戴安全帶，係安全繩等），是事故發生（shēng）的間接原因之一，對事故的發生負主體責任（rèn）、次要責任。建議責令其限（xiàn）期整改，並由桂平市應急管理局依法（fǎ）對其進行行政（zhèng）處罰。（三）胡某（mǒu）討，廣西西迅電梯有限（xiàn）公司總經理未認真履行安全職責，未（wèi）檢查本（běn）單位的安全生產工作，未及時消（xiāo）除存在的生產安全事（shì）故隱患（huàn）（高處作業危險（xiǎn）作業場所（suǒ）未設置明顯的安全警示標（biāo）誌、標（biāo）識）；作為項目安全員，未認（rèn）真履行職責（zé），每星期僅有一（yī）到兩天在施工作業現場，事故（gù）發生當天，未在作業現場進行安（ān）全監督、檢查，未能及時製止和糾正馮某（mǒu）、馮某林違規作業的不安（ān）全行為（wéi）；也未（wèi）及時排查存在的生產（chǎn）安全事故隱患（高處作業危險作業場所未設置明顯的（de）安全警示（shì）標誌、標識）及提出整（zhěng）改措施，是事故發生（shēng）的間接原因之一（yī），對事（shì）故的發生負領導（dǎo）責任、次要責任，涉嫌（xián）重大（dà）責（zé）任事故罪。建議移交司法機關依法調查處（chù）理（lǐ）。（四（sì））廣西（xī）桂平（píng）市恒力房地產有限（xiàn）公司作為建設單位（發（fā）包方），未（wèi）及時檢查電梯安裝單位廣西西迅電梯有限公司（sī）（承包方）的安全生產（chǎn），未及時發現電梯安裝作業場所存（cún）在的（de）生產安全事故隱患（違反操作規程作業，高處作業危險作業場所未設置明顯的安全警示標誌、標識）及督促其整改，是事故（gù）發生的間接原因（yīn）之一，對事故的發生負次要責任，建議由桂（guì）平市應急管理局依法對其進行行政處罰。桂平市住房和城鄉建設局，對桂平（píng）市恒力華府項目製（zhì）定了《項目質量安全監督計劃書》，並按照該計（jì）劃書開展了監督檢查，對在檢（jiǎn）查中發（fā）現的質量（liàng）安全隱（yǐn）患問（wèn）題（tí）提出了整改意見，並督促建設單位、施工（gōng）單位進行了整改。但作為建築項目工地的行業主管（guǎn）部門（mén），未認真按照（zhào）《安全生產法》“三管三必須”的要求，在（zài）監督檢查中存在走過（guò）場，不深入、不細致的問題，未及時指導、督促廣西（xī）桂平市恒力房地（dì）產有（yǒu）限公司對電（diàn）梯安裝單（dān）位（wèi）進行安全檢查，致使9月12日將電梯井（jǐng）道移交電梯安裝單位進（jìn）駐後，廣西桂平市恒力房地產有限公司未及時（shí）對（duì）電（diàn）梯安裝單位及作業場所進行安全檢查，未（wèi）及時發現電（diàn）梯安裝單位及作業場所存在的生產安（ān）全隱患和督促整改。對住建部門及其工作人員履職方麵存在（zài）的問題線索，建議（yì）移交桂平市紀委監委按有（yǒu）關規定處理。根據（jù）《中華人（rén）民共和國特種設備安全法》第二十三條“特種（zhǒng）設備（bèi）安裝、改造、維修的施工單位（wèi）應當在施工前將擬（nǐ）進行的特種設備安裝、改（gǎi）造、維修（xiū）情況書麵告知直轄市或者設（shè）區的市的特種設備（bèi）安全監（jiān）督管理部門”、《特（tè）種設備安全（quán）監察條例》第（dì）十七條（tiáo）第三款“特種設備安裝、改造（zào）、維修的施（shī）工單位應當在施工前（qián）將擬進行的特種設備安裝、改造、維修情況書（shū）麵告知直轄市或者設區的市的特種設備安（ān）全監督管理部門，告知後即（jí）可施工”。對本事故中，貴港市市場監督部門履（lǚ）職方麵存在的問題線索，根據管理權限，建議移送貴港市調查處置。為（wéi）深刻吸取事故教訓，舉一反三（sān），進一步強化電梯安裝作業、建築施（shī）工安全生產管理（lǐ），保證建設項目順利開展，促進（jìn）全（quán）市安全生產健康發展（zhǎn），提出如下（xià）建議：（一）廣（guǎng）西西迅電梯有限公司等電梯安裝（zhuāng）單位，要加強電梯安裝作業組（zǔ）織、施工（gōng）作業現（xiàn）場（chǎng）管理，合理安排施工現場負（fù）責人、安全員到現場（chǎng）監督、檢查安全工作；進行高處作業等有較大危險的作業，要在作業場所設置明顯的安全（quán）警示標誌、標識；要教（jiāo）育和督促從業人員嚴格（gé）執行本單位安全生（shēng）產規章製度和（hé）安全操作規程，加（jiā）強工作場所的安全管理、監督檢查，杜絕“三違”行為，特別要加強高處作業等危險性較大的作業的審批製度，落實作業現場監（jiān）管、監護措施，嚴禁不經審（shěn）批作業、無證上崗作業、無監護作業；要與項目施工單位、建設單位等簽訂《安全管理協議》或其他協議文件中明確（què）雙方（fāng）安全管理職責，按分工協作、配合，共同抓好安全生產工作，認（rèn）真吸取事（shì）故教訓，開展隱患排查治理工作（zuò），舉一反三，加強防範措施落實（shí），防止類似生產安全事故（gù）發生。（二）廣西桂平市恒力房地產有限公司、廣東電白二（èr）建集團有限公（gōng）司等建設單位、總包單位要對（duì）項目安全生產作統一協調、管理，加強項目各承包商的管（guǎn）理，特別是督促存（cún）在交叉作業或危及（jí）其他方安全的作業的承包商之間，要簽訂《安全管理協議》或其他協議文件中，明確各（gè）方的安全生產管理責任和要（yào）求（qiú），確（què）保安全生產責（zé）任落到實處；定期進行（háng）安全檢查，發現安全問題的，及時督促整改，消（xiāo）除事故隱患，確保項（xiàng）目安全建設（shè）。（三）桂（guì）平市住房和城鄉建設（shè）局要指導、督促項目建設單位、施工單位，落實安全生產責任製（zhì），進行（háng）安（ān）全生產大檢查、安全生產隱患排查，對發現（xiàn）的安（ān）全隱患問題，督促企（qǐ）業落實整改措施，確保及時消除事故隱患，保證安（ān）全生產。（四（sì））桂平市市場監督管理局要指導轄區內有（yǒu）關電梯公司落實安全生產責任製（zhì），按照安全生產管理、安全技（jì）術規範要求，落（luò）實（shí）安（ān）全防護措施，開展安全生（shēng）產隱患排查，對發現的安全隱患問題，督促企業落實整改措施，確保（bǎo）及時消（xiāo）除事故隱患。
